LE法とクランプトレーザー法®（スリーパーツ法）の手術設計の違い
―アプローチの起点と、痔核切除・郭清の考え方―
1．LE法：肛門外縁からアプローチする手術
LE法（結紮切除半閉鎖法）は、痔核病変の存在しない肛門外縁からアプローチを開始し、皮膚・粘膜を切開して痔核に到達し、痔核根部に向かって切除を進める術式です。
なぜ、痔核病変そのものではなく、病変のない肛門外縁から切除を開始するのでしょうか。
その理由は、痔核の本体が血管性病変であることにあります。血流のある痔核に直接切り込めば出血を招くため、まず病変のない外側から切開し、痔核に到達して根部の結紮・切除を行います。
この際、肛門外縁から形成された創は、最終的に痔核切除部の排液・ドレナージを担う創として位置づけられます。
つまりLE法は、肛門外縁からアプローチし、痔核の切除を進めながら、必要に応じて周辺の痔核組織を郭清していく手術設計といえます。
切除と郭清は一連の手術操作の中で行われ、その範囲や両者のバランスは、基本的に術者の判断と技量に委ねられます。
2．スリーパーツ法：痔核中央部から切除を開始する手術
一方、クランプトレーザー法®（スリーパーツ法）は、LE法とは異なり、痔核の中央部、すなわち主病変そのものから切除を開始します。
ただし、痔核は血管性病変であるため、無処置で直接切開すれば出血します。そこで、まず鉗子で痔核をクランプし、血流を遮断したうえで、CO₂レーザーによる切除を行います。
この方法では、主病変を先に処理し、その後に側方へ広がる痔核を郭清し、最後に排液路となるドレナージ創を形成するという手順をとります。
すなわち、主病変の切除とドレナージ創の形成を分け、治療の目的に沿って順序立てて行う手術設計です。
また、クランプ操作によって痔核の形状や余剰皮膚・粘膜の状態を確認できることも重要な特徴です。どの程度の皮膚・粘膜を切除する必要があるのかを判断し、余剰がなければ皮膚・粘膜を切除せず、切開から皮膚・粘膜下層に到達して郭清のみを行うことも可能です。
3．切除と郭清を独立した手技として捉える
両術式の本質的な違いは、痔核切除と痔核郭清の位置づけにあります。
LE法では、痔核の切除を主体として、切除を進めながら側方に広がる痔核を郭清していきます。切除と郭清は連続した操作として行われ、その範囲やバランスは術者の判断に依存します。
これに対してスリーパーツ法では、痔核切除と痔核郭清を明確に区別し、それぞれを独立した手技として位置づけています。
- 痔核切除： クランプによって血流を遮断した主病変を切除する。
- 痔核郭清： 主病変の切除創を利用し、側方に広がる痔核を皮膚・粘膜下層から選択的に剥離・切除する。
- ジオン注射： 切除・郭清とは異なる手段で、口側に残る内痔核成分に対処する。
重要なのは、すべてを切除するのではなく、切除すべき病変と郭清すべき病変を区別し、それぞれに適した処理を行うことです。
4．手術の標準化を支える指標と28mm井藤式肛門鏡
スリーパーツ法の大きな特徴は、切除と郭清のバランスを術者の経験や感覚だけに委ねないことです。
どの程度の痔核を切除するのか、どの範囲・深さまで郭清するのか、さらに皮膚・粘膜をどの程度残すのか。それぞれに判断のための指標（メルクマール）を設けています。
この手術設計を支える基準器具が、28mm筒型有窓井藤式肛門鏡です。
肛門鏡を挿入し、鑷子を水平に操作することで、皮膚・粘膜の余剰を確認する「鑷子確認法」を行います。
この操作によって、病変周囲にどの程度の皮膚・粘膜の余剰があるのかを評価します。
余剰が認められれば必要な範囲で皮膚・粘膜を切除し、余剰がなければ皮膚・粘膜を温存して、皮膚・粘膜下層の郭清を主体とした手術を行います。
このように、専用肛門鏡を基準として、切除範囲・郭清範囲・皮膚粘膜の温存範囲を判断する仕組みを設けています。
5．切除と郭清のバランスが肛門機能を守る
スリーパーツ法において、最も重要なのは痔核切除と痔核郭清のバランスです。
切除を過剰に行えば、皮膚・粘膜の欠損が大きくなり、肛門の開閉機能に影響する可能性があります。一方、郭清が不十分であれば、側方に残存する痔核組織への対応が不十分になります。
したがって、必要な病変を確実に処理しながら、正常な皮膚・粘膜をできるだけ温存することが重要です。
スリーパーツ法では、切除と郭清を独立した手技として捉え、それぞれに判断基準を設けることで、両者のバランスを一定の考え方に基づいて調整します。
これは、肛門の開く・閉じるという本来の機能を守りながら、根治性を追求するための手術設計です。
6．スリーパーツ法が目指す標準手術
従来のLE法では、切除と郭清の範囲やバランスが術者の経験と技量に大きく依存する側面があります。そのため、術者によって手術の仕上がりに差が生じる可能性があります。
これに対してスリーパーツ法は、手術の起点、切除と郭清の順序、それぞれの手技の役割、切除・郭清範囲の判断指標、さらに専用肛門鏡による評価方法を体系化しています。
つまり、個々の術者の経験や感覚だけに頼るのではなく、共通の指標に基づいて手術を組み立てることができる術式です。
手術を標準化するために必要なのは、手技を単に統一することではなく、何を、どこまで、どのような基準で処理するのかを明確にすることです。
スリーパーツ法は、こうした要素を備え、術者間のばらつきを抑えながら、再現性の高い手術を目指すことができる標準手術としての体系を持っています。
