❶ CO2レーザーメスの2つの特徴

特徴1. フォーカスビームとデフォーカスビーム

フォーカスビームとは焦点のあった光線のことで組織損傷の少ない病変切除が行えます。一方、デフォーカスビームとは焦点のあっていない光線のことで止血能力の高い特徴を持ちます。照射病変との距離を変えることでフォーカスビームからデフォーカスビームまで無制限に調節（調合）ができます。病変の性質に合わせた照射で組織損傷や出血の少ない手術が行えます。

特徴2. 非接触性に病変を切除

レーザーメスは電気メスや一般的なメスとは異なり病変に接触することなくレーザー照射で病変を切除することができます。複雑に変化した裂肛周堤やスキンタグの切除、手術創の形成などに適します。

❷クランプトレーザー法
(Clamped Laser Distal Hemorrhoidectomy)

レーザーメスを使用した手術法です。
痔核を鉗子などで血流を遮断（クランプ）した後レーザー照射にて痔核切除を行います。出血は少量あるいは無血で痔核の切除が行えます。

❸アンダーマイニング手技

痔核を上皮（皮膚、粘膜）と一塊として切除するのではなく上皮を切開しその下の痔核のみを摘出する手術技術です。小さな手術創で痔核を切除することができます。

❹ 仙骨硬膜外麻酔ボーラス注入法

ボーラス注入法とは薬物の濃度を効果的なレベルに上げるため短時間に薬物（麻酔薬）を投与する方法である。通常注入に比べ麻酔効果の立ち上がりが良く、また麻酔からの回復も早く麻酔時間が短縮されます。

❺痔核郭清という考え方

郭清と言う言葉には病変を一掃し清らかにするという意味が込められています。
一般的に悪性腫瘍のリンパ節郭清などに使用されますが、痔核手術においても主痔核以外の副痔核や痔核の原因となる静脈叢を含め、一掃するといった考えで（意識で）私どもは手術を行っています。再発の少ない根治性の高い手術となります。

❻ 肛門括約筋の緊張緩和で肛門部痛を予防

肛門の痛みは肛門括約筋の緊張によって起こります。さらに緊張し括約筋の痙攣が起こると耐え難い痛み（疼痛）となります。
肛門括約筋の緊張の緩和が肛門部痛の軽減につながります。
術中に肛門括約筋群（外肛門括約筋、内肛門括約筋、臀部筋肉など）を過伸展（オーバーストレッチ）することにより、術後の括約筋の過度な緊張や痙攣を予防でき、術後の肛門部痛は著しく軽減します。

❼ 手術中に肛門展開テープの伸展と緩和を適宜調節

一般的な肛門手術は手術野を得るために展開テープを肛門の左右に貼り、これを強く引っ張ることで肛門が開いた状態で行います。そのため本来の肛門の形でない状態で手術を行うこととなります。当院では手術中に展開テープを適宜に伸展と緩和を繰り返えすことにより本来の肛門の形をイメージして手術を行います。手術創を肛門が閉じる際のシワに合わせた創とすることができ、創傷治癒、治癒後の創の美観においても有用です。

❽ ドレナージ創は病変切除を行った後に作成

手術創は縫合閉鎖されるのが一般的ですが、肛門手術は翌日から排便を行うため、創が汚染されるため開放創（縫合閉鎖しない）とします。さらに肛門内の浸出液が肛門の外に排出（ドレナージ）されるように、創は肛門内から外縁までつながった形とします。これを肛門手術のドレナージ創と呼びます。ドレナージ創の出来不出来は術後創傷治癒を左右します。通常の痔核手術は肛門外縁から切除を始め肛門内にある痔核を切除するのに対して、当院では肛門内の痔核の切除を行った後、その創を外縁まで延長する形でドレナージ創を作ります。この方法はドレナージ創を肛門の閉まる際のシワに合わせることができ創傷治癒や創の美観的においても優れていると考えています。

❾痔瘻括約筋温存開放術
（ダブルドレナージ法）

痔瘻手術には瘻管を切開する開放術と瘻管をくり抜くくり抜き法があります。開放術は根治性は高いが肛門の機能を損傷する可能性があり、またくり抜き法は括約筋は温存されますが再発がしやすいと言う短所があります。そこで当院では手術創は開放創としますが、括約筋の裏面を剥離し括約筋の上面と下面にドレナージ創を設け、括約筋を温存できる痔瘻括約筋温存開放術（ダブルドレナージ法）を行って良好な成績を得ています。

❿ 痔核結紮切除術+ジオン注射の併用療法

結紮切除術とは痔核手術で最もスタンダードな術式で、痔核の根部を糸で結紮（しばる）し切除をする術式です。 当院では結紮切除の範囲を従来より少なくし（手前とし）、奥（口側）の病変に対してジオン注射する方法を行っています。結紮切除術+ジオン注射併用療法です。結紮切除術のみの手術と比較し手術創を小さくできる低侵襲手術法です。良好な結果を得ています。

⓫手術後の安静の考え方

術後安静の考え方も以前とは大きく変化しています。消化器外科、整形外科、脳神経外科、多く診療科で早期離床が行われています。肛門科も同様です。日常生活を通常通りに行うことが早期リハビリの視点から良好な術後経過を導くと考えます。

※当院では肉体労働を含め、翌日からの仕事に制限をしていません。

１. 低侵襲の手術の指標

❶	麻酔時間が短い	❷	手術時間が短い
❸	出血量が少ない	❹	術後の痛みが少ない
❺	手術の傷（範囲）が小さい

などが挙げられます。

２. 痔核手術

クランプトレーザー法+痔核郭清+ジオン注射併用

麻酔は仙骨硬膜外麻酔ボーラス注入法（※ ❹）にておこないます。
ボーラス注入とは短時間に一定量の麻酔を注入する方法で、麻酔の立ち上がりが速く麻酔時間を短くすることができます。
手術はCO2レーザーメス（※ ❶）を使用して、主痔核はクランプトレーザー法（※ ❷）にて切除する。その際の留意点は痔核を山に例えるならば6合目より上をクランプトレーザー法にて切除し、4合目以下はアンダーマイニング技術（※ ❸）にて副痔核と静脈叢ともに郭清（※ ❺）する。ジオン注射を併用する クランプトレーザー方により出血量が少なく(或いは無血)。アンダーマイニング手技にて小さな傷で手術をすることができる。短時間の手術が可能である。

※ 概念と技術について ❶〜❺

３. 痔瘻手術

肛門括約筋温存開放術（ダブルドレナージ）

麻酔は仙骨硬膜麻酔ボーラス注入法（※ ❹）にておこないます。
一般的に痔瘻根治手術には「くり抜き法」と「開放術」があり適宜選択されています。
くり抜き法は括約筋を損傷しない利点はあるものの、開放術に比べて再発率が高く、一方開放術は括約筋を貫いた痔瘻には肛門括約筋の損傷（肛門機能低下）を考慮する必要があります。
当院では開放術とくり抜き法のそれぞれの利点を併せ持った肛門括約筋温存開放術（※ ❾）を行っています。この方法は括約筋を周囲組織より剥離し括約筋の上面と下面の両方にドレナージ創（※ ❽）をつくります。創は開放創ですが括約筋を損傷しない手術法です。私どもはこの方法で良好な手術成績を得ています。

※ 概念と技術について ❹ ❽ ❾

症例　痔瘻（痔瘻括約筋温存開放術）

４. 裂肛手術

裂肛瘢痕切除+肛門拡張+ジオン注射併用

麻酔は仙骨硬膜麻酔ボーラス注入法（※ ❹）にて行います。
裂肛手術は裂肛部分を縫合閉鎖すると思っている人が多くいますが、裂肛は単純に縫合閉鎖し治る性質のものではありません。

慢性に経過した裂肛は裂けと治癒を繰り返えすことにより、裂肛辺縁の組織が硬化肥大（瘢痕形成=周堤形成）し難治創（治癒が難しい状態）となります。またその過程で肛門狭窄を合併します。さらに進行すると排便後に括約筋の痙攣が起こるり耐え難い痛みが一日中持続します。排便が恐怖となり食事の摂取障害にまで至ります。

この様な複雑な病態を持つ裂肛手術のポイントは難治性創、肛門狭窄、肛門括約筋の痙攣、加えて肛門狭窄下にて排便を行っていたため内痔核を合併しています。これらに対するものとなります。
難治性創に対して瘢痕組織を除去し創傷治癒に良好な傷に改善しします（レーザーメスが有効）。肛門狭窄と括約筋痙攣予防のに対しては肛門拡張術（オーバーストレッチ）を行います。内痔核はジオン注射を行います。
※当院では加齢時の肛門機能低下の危険因子と考えLSIS（内肛門括約筋切開術）は行わないません。

※ 概念と技術について ❹

症例　裂肛（周堤形成）

５. 低侵襲手術の技術と効果

CO2レーザーメス	→	手術時間の短縮、組織損傷が少ない、出血量が少ない
クランプトレーザー法	→	出血量が少ない、或いは無血
アンダーマイニング技術	→	手術創が小さい
仙骨硬膜外麻酔ボーラス注入法	→	麻酔時間の短縮
郭清（痔核郭清）	→	根治性の向上
痔瘻括約筋温存開放術	→	肛門機能の温存
各種手術とジオン注射併用	→	手術範囲を小さく

１. 術後の痛み

低侵襲手術にて術後の痛みを大幅に軽減

アンダーマイニング手技、痔核郭清/静脈叢郭清、レーザーメスの使用、創傷形成、肛門括約筋の調節、痔核切除とジオン注射の併用など「❶ 概念と技術について」を参照

２. 術後の合併症（術後出血）

手術の傷（範囲）を小さく、ジオン注射の併用で根治性が上がり、術後出血のリスクも大幅に軽減します。手術の傷をアンダーマイニング手技（皮膚、粘膜下剥離）にて小さく。術後出血のリスクの高い肛門奥の病変に対してはジオン注射で治療することで手術範囲も小さくでき根治性も上がり、術後出血のリスクも大幅に軽減します。

３. 術後の安静

術後も通常どおりに生活をすることが、肛門のリハビリになり、術後の経過を良好にすると考えます。普段行っている仕事は肉体労働も含め制限を行っていません。
※ アルコールと香辛料の摂取は2週間控えていただいています。

４. 麻酔と麻酔後の回復

麻酔は仙骨硬膜外麻酔ボーラス注入法（局所麻酔）と静脈麻酔（全身麻酔）の併用麻酔です。眠った状態で手術を行います。

この麻酔のメリットは
・患者様は眠った状態で手術ができるため手術中の緊張や不安がないこと
・ボーラス注入法により麻酔効果の発現までの時間が早く、麻酔からの回復までの時間が短くて済むこと

その結果患者様のクリニック滞在時間を短時間にすることができることです。

５. 術後の対応

手術後は24時間365日、医師による電話対応を行っています。術後の疑問や問題に対して、速やかに対応ができます。